Gabapentin สำหรับความวิตกกังวลซึมเศร้าและโรคสองขั้ว

ข้ามไปที่: สิ่งที่ต้องรู้ก่อนเริ่มกาบาเพนติน Gabapentin สำหรับความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า วิธีกาบาเพนตินสำหรับรัฐสองขั้วแบบผสม กาบาเพนตินและ AUD ผลข้างเคียงของกาบาเพนติน ปริมาณและการบริหาร วิธียกเลิกกาบาเพนติน ยาเกินขนาดและความเป็นพิษ คำถามที่พบบ่อย

Gabapentin เป็นยากันชักที่มีชื่อทางการค้าว่า Neurontin, Gralise, Gabarone และ Fanatrex ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2536 สำหรับการใช้งานหลักดังต่อไปนี้



    1. การควบคุมอาการชักบางประเภทในผู้ที่เป็นโรคลมบ้าหมู
    2. บรรเทาอาการปวดเส้นประสาท (คิดว่า: แสบร้อน แทง หรือปวดเมื่อย) จากโรคงูสวัด
    3. กลุ่มอาการขาอยู่ไม่สุขสงบ

    แต่เนื่องจากมีวางจำหน่ายแล้ว กาบาเพนตินจึงถูกใช้นอกฉลากในจิตเวชเพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางอารมณ์และความวิตกกังวลที่ดื้อต่อการรักษา รวมถึงการถอนแอลกอฮอล์และความเครียดหลังเกิดบาดแผล มันทำงานโดยลดความตื่นเต้นผิดปกติในสมองสำหรับอาการชักและเปลี่ยนวิธีที่ร่างกายรู้สึกเจ็บปวดจากอาการปวดเส้นประสาท นักวิจัยไม่ทราบแน่ชัดว่ามันทำงานอย่างไรในสภาพจิตเวช (*หมายเหตุ: บางรัฐได้จำแนกกาบาเพนตินเป็นสารควบคุมเมื่อเร็วๆ นี้ เนื่องจากมีความเป็นไปได้ที่จะถูกนำไปใช้ในทางที่ผิดและมีส่วนทำให้เสียชีวิตจากการใช้ยาเกินขนาด)

    การรักษาด้วยกาบาเพนติน: สิ่งสำคัญที่ควรทราบก่อนรับประทานกาบาเพนติน

    ก่อนที่คุณจะเริ่มการรักษาด้วยกาบาเพนติน คุณควรตรวจสุขภาพอย่างละเอียดเพื่อแยกแยะปัญหาทางการแพทย์ใดๆ ซึ่งรวมถึงการตรวจเลือดหรือปัสสาวะ การประเมินทางการแพทย์มีความสำคัญเนื่องจากกาบาเพนตินสามารถทำให้เกิดความไม่สมดุลของฮอร์โมนได้ เช่นเดียวกับยาอื่น ๆ คุณไม่ควรทานกาบาเพนตินหากคุณแพ้





    มีผลข้างเคียง—มากกว่านั้นในหนึ่งนาที แต่สิ่งสำคัญที่สุดบางประการที่แพทย์ของคุณต้องการทราบก่อนที่จะสั่งจ่ายยากาบาเพนตินคือหากคุณมีหรือเคยมีอาการดังต่อไปนี้:

    • โรคเบาหวาน
    • การติดยาหรือแอลกอฮอล์
    • ปัญหาไต (หรือถ้าคุณกำลังฟอกไต)
    • โรคตับหรือโรคหัวใจ
    • โรคปอด (ดูคำเตือนด้านบนเกี่ยวกับปัญหาระบบทางเดินหายใจ)
    • ความผิดปกติทางอารมณ์, ภาวะซึมเศร้าหรือสองขั้ว; หรือถ้าคุณเคยคิดฆ่าตัวตายหรือพยายามฆ่าตัวตาย
    • อาการชัก (เว้นแต่คุณจะใช้อาการชัก)

    คุณควรทราบด้วยว่ายังไม่มีการศึกษาเพียงพอที่จะเข้าใจความเสี่ยงที่แท้จริงของกาบาเพนตินหากคุณกำลังตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร



    กาบาเพนตินใช้รักษาอาการวิตกกังวลเช่นอาการซึมเศร้าได้อย่างไร

    กาบาเพนตินมักไม่ใช้รักษาความวิตกกังวลเพียงอย่างเดียว บ่อยครั้งขึ้นเพื่อบรรเทาอาการวิตกกังวลสำหรับผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าหรือโรคสองขั้ว (ความวิตกกังวลมักเกิดร่วมกับภาวะซึมเศร้าและโรคไบโพลาร์) เหตุผลก็คือ ความวิตกกังวลเพียงอย่างเดียวอาจไม่ได้ผล การมองอย่างใกล้ชิดโดยเปรียบเทียบการทดลองทางคลินิกที่แตกต่างกันเจ็ดเรื่องเกี่ยวกับความสำเร็จของกาบาเพนตินสำหรับความวิตกกังวลแสดงให้เห็นว่ากาบาเพนตินอาจดีกว่ายาหลอกในการรักษา โรควิตกกังวลทั่วไป (GAD ) แต่ก็ไม่ได้ดีขึ้นมาก ผลลัพธ์อาจมีแนวโน้มดีขึ้นเล็กน้อยสำหรับ โรควิตกกังวลทางสังคม .

    การทดลองทางคลินิกสำหรับการรักษาภาวะซึมเศร้าด้วยกาบาเพนตินนั้นค่อนข้างน่าเบื่อ จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีการศึกษาทางวิทยาศาสตร์ที่แสดงว่ามีประสิทธิภาพ—ไม่ว่าจะด้วยตัวมันเองหรือเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาอื่นๆ ยังมีหลักฐานบางอย่างที่บ่งชี้ว่ามีประโยชน์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับผู้ป่วยที่ดูเหมือนจะไม่ดีขึ้นด้วยยาซึมเศร้าที่มีมาตรฐานมากกว่า

    กาบาเพนตินใช้รักษาโรคไบโพลาร์ผสมอย่างไร

    โดยเฉพาะอย่างยิ่งมันสามารถป้องกันตอนของความบ้าคลั่งและภาวะซึมเศร้าในอนาคตได้หรือไม่? ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานที่ดีว่ากาบาเพนตินสามารถใช้รักษาผู้ที่เป็นโรคไบโพลาร์ได้ การศึกษาแบบสุ่มและมีคุณภาพสูงพบว่ากาบาเพนตินไม่ได้ผล1.2

    ข้อใดไม่ใช่อาการของโรคจิตเภท

    ความผิดปกติของกาบาเพนตินและแอลกอฮอล์

    กาบาเพนตินอาจมีประโยชน์ในการรักษาโรคและการเลิกดื่มแอลกอฮอล์ ระหว่างปี พ.ศ. 2547 ถึง พ.ศ. 2553 The กรมกิจการทหารผ่านศึก ดำเนินการทดลองแบบสุ่มโดยใช้ขนาดยาแบบสุ่มแบบ double-blind ควบคุมด้วยยาหลอกสำหรับผู้ชายและผู้หญิง 150 คนที่มีอายุมากกว่า 18 ปี ซึ่งกำลังดิ้นรนกับการติดสุรา3ผลการศึกษาพบว่า กาบาเพนติน (โดยเฉพาะขนาด 1800 มก.) มีประสิทธิภาพในการรักษาอาการติดสุราอย่างปลอดภัยและอาการที่เกี่ยวข้องกับการกำเริบของโรค เช่น นอนไม่หลับ อาการผิดปกติ และความอยากอาหาร


    ผลข้างเคียงของกาบาเพนติน

    เช่นเดียวกับยาใด ๆ อาจมีผลข้างเคียงบางอย่าง สิ่งเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นเมื่อคุณเริ่มใช้ยาครั้งแรก

    ผลข้างเคียงที่พบบ่อย:

    • เวียนหัว
    • วิสัยทัศน์คู่
    • ความเหนื่อยล้า
    • อาตา (การเคลื่อนไหวของดวงตาโดยไม่สมัครใจ)
    • ง่วงนอน
    • อาการสั่น
    • ความไม่มั่นคง

    ผลข้างเคียงที่พบได้น้อย:

    • อุจจาระผิดปกติ (ดำและชักช้า)
    • เจ็บหน้าอก
    • หนาวสั่น
    • ไอ
    • อาการซึมเศร้า หงุดหงิด หรืออารมณ์หรือการเปลี่ยนแปลงทางจิตอื่นๆ
    • ไข้
    • ความเหนื่อยล้า
    • ความจำเสื่อม
    • ปวด (หรือบวม) ที่แขนหรือขา
    • ปัสสาวะเจ็บปวดหรือปัสสาวะลำบาก
    • หายใจถี่
    • เจ็บคอ/ต่อมบวม

    ผลข้างเคียงที่พบบ่อยสำหรับผู้ที่มีอาการป่วยทางจิต:

    • ความปั่นป่วน
    • ความใคร่ลดลง
    • Depersonalization
    • ความใคร่ที่เพิ่มขึ้น
    • ความบ้าคลั่ง
    • ความหวาดระแวง

    ปริมาณกาบาเพนตินและการบริหาร

    โดยปกติ แพทย์จะสั่งจ่ายยา 300 มก. วันละครั้ง โดยปกติจะเริ่มในตอนเย็น ปริมาณจะเพิ่มขึ้นทุกสามถึงห้าวัน บางคนจะใช้เวลา 600 มก./วัน บางคนจะเพิ่มเป็น 3,600 มก./วัน ซึ่งเป็นขนาดสูงสุดที่ FDA อนุมัติ

    หากใช้เป็นยาควบคุมอารมณ์หรือยาแก้ซึมเศร้า โดยปกติขนาดยาจะอยู่ระหว่าง 900 ถึง 2,000 มก. ต่อวัน แต่อาจเพิ่มขึ้นเพื่อผลลัพธ์ที่ดีขึ้น บางคนเห็นอาการดีขึ้นประมาณหนึ่งสัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษา บางคนต้องการเวลาประมาณหนึ่งเดือนก่อนที่จะเห็นพัฒนาการที่สำคัญ

    กาบาเพนตินมีครึ่งชีวิตประมาณหกชั่วโมง จึงต้องกินสามถึงสี่ครั้งต่อวัน

  1. บทความต่อไปด้านล่าง

    คุณรู้สึกหดหู่หรือไม่?

    ทำแบบทดสอบอาการซึมเศร้าเป็นเวลา 2 นาทีเพื่อดูว่าคุณหรือคนที่คุณรักจะได้รับประโยชน์จากการวินิจฉัยและการรักษาต่อไปหรือไม่

    ทำแบบทดสอบอาการซึมเศร้า ทำแบบทดสอบภาวะซึมเศร้าของคู่ค้า

    วิธียกเลิกกาบาเพนติน

    เช่นเดียวกับยาออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทอื่น ๆ คุณควรค่อยๆ คลายกาบาเพนติน มีอาการถอนบางอย่างที่ทราบ ส่วนใหญ่มาจากผู้ที่รับประทานยาในปริมาณมากและหยุดกะทันหัน คุณควรหยุดใช้ยานี้อย่างกะทันหันเนื่องจากผลข้างเคียงที่ร้ายแรง และถึงกระนั้นก็ควรทำโดยอยู่ภายใต้การดูแลและคำแนะนำของแพทย์

    ยาเกินขนาดและความเป็นพิษของกาบาเพนติน

    เป็นไปได้ที่จะใช้ยาเกินขนาดอย่างร้ายแรงกับกาบาเพนติน มีรายงานว่ากาบาเพนตินถูกทารุณกรรมเพียงอย่างเดียวและด้วยฝิ่น แจ้ง อย.ออกคำเตือน (ในเดือนธันวาคม 2562) เกี่ยวกับความเสี่ยงร้ายแรงต่อภาวะซึมเศร้าทางเดินหายใจ สัญญาณของการใช้ยาเกินขนาด ได้แก่ :

    • Ataxia (ลดการประสานงานของกล้ามเนื้อ)
    • ท้องเสีย
    • เปลือกตาหย่อนคล้อย
    • อาการง่วงนอนและเซื่องซึม
    • วิสัยทัศน์คู่
    • ความตื่นเต้น
    • Hypoactivity
    • หายใจลำบาก
    • ทำเครื่องหมายใจเย็น
    • พูดไม่ชัด

    หากคุณสงสัยว่าให้ยาเกินขนาด คุณต้องได้รับการรักษาพยาบาลทันที วิธีเดียวที่จะเอายาออกคือผ่านการฟอกไตในห้องฉุกเฉิน

    10 คำถามที่พบบ่อยที่สุดเกี่ยวกับกาบาเพนติน

      1. มีกาบาเพนตินรุ่นทั่วไปหรือไม่?
        เนื่องจากผู้ผลิตไม่มีการคุ้มครองสิทธิบัตรยาอีกต่อไป จึงมียาสามัญจำหน่ายในท้องตลาด ได้แก่ Neurontin, Gralise, Gabarone และ Fanatrex
      2. กาบาเพนตินราคาเท่าไหร่?
        ตาม GoodRx.com , Gabapentin ทั่วไปสามารถมีราคาระหว่าง - สำหรับเก้าสิบ 100 มก. หรือ 300 มก. แคปซูล และระหว่าง - สำหรับเก้าสิบ 400 มก. แคปซูล.
      3. กาบาเพนตินกับยารักษาอารมณ์อื่นๆ แตกต่างกันอย่างไร?นี่เป็นคำถามที่หลอกลวง ในทางเทคนิค แม้ว่าเราจะได้ยินคำว่า Mood stabilizer ค่อนข้างบ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริบทของโรคสองขั้ว แต่ FDA ไม่รู้จักคำนี้อย่างเป็นทางการ ไม่เพียงแค่นั้น แม้แต่นักวิจัยและจิตแพทย์ก็ไม่สามารถให้คำจำกัดความที่ทุกคนเห็นด้วยได้ ที่กล่าวว่าลิเธียม (ซึ่งอาจเป็นยาที่ทุกคนมีโรคสองขั้วคุ้นเคยมากที่สุด) มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากกาบาเพนติน ลิเธียมอยู่ในกลุ่มที่เรียกว่าโรคไบโพลาร์ กาบาเพนตินอยู่ในชั้นเรียนที่เรียกว่ายากันชัก โครงสร้างทางเคมีของพวกมันไม่เหมือนกันและทำงานต่างกันในร่างกาย นอกจากจะใช้สำหรับไบโพลาร์แล้ว ทั้งสองยังถูกใช้สำหรับโรคลมบ้าหมูอีกด้วย
      4. กาบาเพนตินแตกต่างจาก valproate และ carbamazepine อย่างไร?
        มีการกล่าวอ้างว่ากาบาเพนตินประสบความสำเร็จในการช่วยให้เกิดภาวะไบโพลาร์แบบเร็วๆ และภาวะไบโพลาร์แบบผสมในผู้ที่ยังไม่ได้รับการบรรเทาจาก valproate หรือ carbamazepine ปรากฏว่ากาบาเพนตินช่วยให้เกิดความวิตกกังวลและความตื่นตระหนกมากกว่ายาอีกสองตัว ในทำนองเดียวกัน พบว่ามีประโยชน์กับอาการ Tardive dyskinesia บางประเภท
      5. มีปัญหาด้านปฏิสัมพันธ์ที่อาจเกิดขึ้นสำหรับผู้ที่รับประทาน carbamazepine, valproate หรือ lithium หรือไม่?
        ไม่มีรายงานปฏิกิริยาระหว่างกาบาเพนตินและ valproate, carbamazepine หรือลิเธียม
      6. กาบาเพนตินมีปฏิกิริยากับใบสั่งยาอื่นๆ หรือยาที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์ เช่น สารยับยั้ง MAO หรือไม่?
        มีเพียงไม่กี่ปัญหาการโต้ตอบที่ทราบ ยาลดกรดเป็นที่ทราบกันดีว่าลดการดูดซึมของยา กาบาเพนตินสามารถเพิ่มระดับความเข้มข้นของยาคุมกำเนิดบางชนิดได้ถึง 13 เปอร์เซ็นต์ เท่าที่ MAO's ชุดค่าผสมนี้ไม่ได้นำเสนอปัญหาพิเศษใด ๆ แต่คุณควรแจ้งให้แพทย์และเภสัชกรทราบเกี่ยวกับยาทั้งหมดที่คุณกำลังใช้อยู่เสมอ
      7. มีปัญหาด้านปฏิสัมพันธ์ระหว่างกาบาเพนตินกับแอลกอฮอล์หรือไม่?
        เป็นที่ทราบกันดีว่าแอลกอฮอล์ช่วยเพิ่มความรู้สึกไม่สบายจากผลข้างเคียงของกาบาเพนติน
      8. ปลอดภัยสำหรับผู้หญิงที่กำลังตั้งครรภ์ กำลังจะตั้งครรภ์ หรือให้นมลูกเพื่อทานกาบาเพนตินหรือไม่?
        องค์การอาหารและยาได้กำหนดให้กาบาเพนตินอยู่ในกลุ่มการตั้งครรภ์ C จากการศึกษาในสัตว์พบว่ามีหลักฐานการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับมนุษย์ อย่างไรก็ตาม ผู้เชี่ยวชาญเชื่อว่าประโยชน์ที่ได้รับจากการใช้กาบาเพนตินอาจมีมากกว่าความเสี่ยง
      9. เด็กและวัยรุ่นสามารถใช้กาบาเพนตินได้อย่างปลอดภัยหรือไม่? แล้วผู้สูงอายุล่ะ?
        กาบาเพนตินอาจใช้รักษาอาการชักในเด็กอายุ 3 ขวบ ปริมาณการใช้จะแตกต่างจากที่คุณให้ผู้ใหญ่ และแพทย์อาจระบุชื่อแบรนด์เฉพาะ เช่น Neurontin เช่นเดียวกับเด็ก ผู้สูงอายุอาจเริ่มใช้ยาที่น้อยกว่า
      10. ทำไมแพทย์ถึงสั่งกาบาเพนตินเมื่อมียารักษาอารมณ์อื่นๆ ที่มีมานานหลายปีแล้ว?จริงอยู่ มียาที่แสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าในการศึกษาแบบปกปิดทั้งสองด้านซึ่งควบคุมด้วยยาหลอก แต่มีเหตุผลสองประการที่แพทย์กำหนดให้กาบาเพนตินเป็นยาที่เป็นที่ยอมรับมากกว่า หนึ่ง: ไม่ใช่ทุกคนที่ปรับปรุงด้วยยาที่เก่ากว่าและเป็นที่ยอมรับมากขึ้น สอง: บางคนไม่สามารถจัดการกับผลข้างเคียงของยาตัวอื่นได้

      การปฏิเสธความรับผิด: ข้อมูลในบทความนี้ไม่ควรใช้แทนคำแนะนำของแพทย์ที่ผ่านการรับรองและได้รับอนุญาตอย่างเหมาะสม หรือผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่นๆ บทความนี้กล่าวถึงยาที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA และมีจำหน่าย ณ เวลาที่ตีพิมพ์ และอาจไม่รวมการโต้ตอบยาที่เป็นไปได้ทั้งหมด หรือคำเตือนหรือการแจ้งเตือนของ FDA ทั้งหมด ผู้เขียนหน้านี้ไม่ได้รับรองยานี้หรือวิธีการรักษาเฉพาะใดๆ อย่างชัดเจน หากคุณมีคำถามด้านสุขภาพหรือข้อกังวลเกี่ยวกับการมีปฏิสัมพันธ์ โปรดตรวจสอบกับแพทย์ของคุณหรือไปที่ อย. เว็บไซต์สำหรับรายการคำเตือนที่ครอบคลุม

      คำเตือน:สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาออกคำเตือนอย่างจริงจังเกี่ยวกับกาบาเพนตินในปี 2019. ตามที่องค์การอาหารและยา (FDA) ระบุ อาการหายใจลำบากอาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ (หรือในผู้สูงอายุ) เมื่อรับประทานกาบาเพนติน (Neurontin, Gralise, Horizant) หรือพรีกาบาลิน (Lyrica, Lyrica CR) ร่วมกับยาอื่นที่กดระบบประสาทส่วนกลาง . มีหลักฐานของความเสี่ยงกับกาบาเพนตินอยด์เพียงอย่างเดียวในคนที่มีสุขภาพดีเช่นกัน แม้ว่าหลักฐานนี้จะไม่แข็งแกร่งเท่าและยังคงถูกติดตามอยู่

      วิธีเผชิญหน้ากับความกลัวของคุณ

      นอกจากนี้ โปรดทราบว่ายังไม่มีการศึกษาที่ครอบคลุมจำนวนมากที่พิจารณาว่า Gabapentin เป็นวิธีรักษาความวิตกกังวล ความผิดปกติทางอารมณ์ หรือ Tardive dyskinesia (การเคลื่อนไหวที่ไม่สามารถควบคุมได้) เช่นเดียวกับยาใดๆ ก็ตาม พูดคุยกับผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพของคุณเสมอ หากคุณมีคำถามหรือข้อกังวลใดๆ

ที่มาของบทความ
      1. Pande AC, Crockatt JG, Janney CA, Werth JL, Tsaroucha G. Gabapentin ในโรคสองขั้ว: การทดลองยาหลอกที่ควบคุมด้วยยาเสริม กลุ่มศึกษาโรคสองขั้วกาบาเพนติน. โรคไบโพลาร์ 2000 ก.ย. 2(3 พอยต์ 2):249-55. ดอย: 10.1034/j.1399-5618.2000.20305.x . PMID: 11249802 เข้าถึงเมื่อ 22 ตุลาคม 2020
      2. Frye MA, Ketter TA, Kimbrell TA, Dunn RT, Speer AM, Osuch EA, Luckenbaugh DA, Cora-Ocatelli G, Leverich GS, Post RM การศึกษาการรักษาด้วยยา lamotrigine และ gabapentin ที่ควบคุมด้วยยาหลอกในความผิดปกติทางอารมณ์ที่ทนไฟ เจ คลิน ไซโคฟาร์มาคอล 2000 ธ.ค.;20(6):607-14. ดอย: 10.1097 / 00004714-200012000-00004. PMID: 11106131 เข้าถึงเมื่อ 22 ตุลาคม 2020
      3. Mason BJ, Quello S, Goodell V, Shadan F, Kyle M, Begovic A. Gabapentin รักษาอาการติดสุรา: การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มJAMA Intern Med. 2014; 174 (1): 70-77. doi:0.1001/jamainternmed.2013.11950 เข้าถึงเมื่อ 22 ตุลาคม 2020.
ปรับปรุงล่าสุด: 25 ส.ค. 2564

คุณอาจชอบ:

อาหารและอาหารเสริมที่อาจช่วยต่อสู้กับอาการซึมเศร้า

อาหารและอาหารเสริมที่อาจช่วยต่อสู้กับอาการซึมเศร้า

การรักษาภาวะซึมเศร้า: ภาพรวม

การรักษาภาวะซึมเศร้า: ภาพรวม

ภาวะที่กลืนไม่เข้าคายไม่ออกของภาวะซึมเศร้าที่มีประสิทธิภาพสูง

ภาวะที่กลืนไม่เข้าคายไม่ออกของภาวะซึมเศร้าที่มีประสิทธิภาพสูง

Summer Seasonal Affective Disorder (SAD): ใช่ มันเป็นเรื่อง

Summer Seasonal Affective Disorder (SAD): ใช่ มันเป็นเรื่อง

Tardive Dyskinesia คืออะไร?

Tardive Dyskinesia คืออะไร?

Reboxetine (Edronax): ยากล่อมประสาทที่มีการโต้เถียงมากที่สุด

Reboxetine (Edronax): ยากล่อมประสาทที่มีการโต้เถียงมากที่สุด